Leistungskatalog der Krankenkasse

In Deutschland legt das Fünfte Sozialgesetzbuch den Rahmen für den sogenannten Leistungskatalog der Krankenkasse fest. Nach dem Gesetz haben alle Versicherten im Krankheitsfall Anspruch auf eine ausreichende, bedarfsgerechte medizinische Behandlung, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entspricht. Die Krankenkasse übernimmt dabei die Kosten für die Behandlung von Krankheiten einschließlich der notwendigen diagnostischen Maßnahmen. Wie hoch der Beitrag ist, den die einzelnen Versicherten zahlen, spielt dafür keine Rolle.

Was umfasst der Leistungskatalog der Krankenkasse?

Der Leistungskatalog der Krankenversicherung umfasst Sachleistungen, Dienstleistungen und Geldleistungen. Zu den Sachleistungen zählen zum Beispiel Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel, aber auch die Krankenhausbehandlung. Dienstleistungen sind etwa Vor- und Nachsorge, häusliche Krankenpflege sowie ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Behandlungen. Zu den Geldleistungen gehören vor allem das Krankengeld, das Kinderkrankengeld und das Mutterschaftsgeld. Was die Kassen im Einzelnen leisten, regelt die gemeinsame Selbstverwaltung: Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) legt in verbindlichen Richtlinien fest, welche Leistungen zur Versorgung gehören. Wie ärztliche Leistungen vergütet werden, steht im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Welche Leistungen Sie im Einzelfall erhalten, erfahren Sie bei Ihrer Krankenkasse.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot

Ein Grundsatz der gesetzlichen Krankenversicherung ist das Wirtschaftlichkeitsgebot. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Vertragsärztinnen und Vertragsärzte müssen alle Leistungen im Rahmen dieses Wirtschaftlichkeitsgebots erbringen.

Einheitlicher Bewertungsmaßstab

Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) ist das Verzeichnis, nach dem ambulante ärztliche Leistungen mit den Kassen abgerechnet werden. Festgelegt wird er vom Bewertungsausschuss, in dem die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband vertreten sind. Über neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden entscheidet dagegen der G-BA. Er prüft per Richtlinie, ob eine neue Methode den genannten Anforderungen genügt und damit von der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden kann. Hat der G-BA ein neues Diagnose- oder Therapieverfahren anerkannt, wird anschließend dessen Vergütung im EBM festgelegt.

Schutz im Ausland

Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen haben auch im Ausland Anspruch auf ärztliche Hilfe und Krankenhausbehandlung. Dafür brauchen Sie die Europäische Krankenversicherungskarte (EHIC) Ihrer deutschen Krankenkasse, die meist auf der Rückseite der Gesundheitskarte steht. Die Karte gilt in den 27 EU-Staaten sowie in Island, Liechtenstein, Norwegen, der Schweiz und im Vereinigten Königreich. In Ländern, mit denen Deutschland ein Sozialversicherungsabkommen geschlossen hat, zum Beispiel Bosnien-Herzegowina, Marokko, Montenegro, Nordmazedonien, Serbien, der Türkei und Tunesien, gilt die EHIC grundsätzlich nicht. Dort brauchen Sie in der Regel eine Anspruchsbescheinigung Ihrer Krankenkasse, umgangssprachlich auch „Auslandskrankenschein“ genannt. Fragen Sie am besten vor der Reise bei Ihrer Krankenkasse nach, welcher Nachweis für Ihr Reiseland nötig ist. Weitere Informationen finden Sie unter Auslandsreisekrankenversicherung.

Alternative Therapien

In der Regel bezahlt die gesetzliche Krankenkasse nur Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die der Gemeinsame Bundesausschuss anerkannt hat und die damit zum Leistungskatalog gehören. Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung können aber auch Methoden in Anspruch nehmen, die nicht anerkannt sind. Voraussetzung ist, dass für diese Erkrankung keine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung zur Verfügung steht und dass die nicht anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bietet (§ 2 Abs. 1a SGB V). Ob das im Einzelfall zutrifft, klären Ärztin oder Arzt und Krankenkasse.

Zusätzliche Leistungen

Die gesetzlichen Krankenkassen bieten auch zusätzliche Leistungen an, zum Beispiel bei Vorsorge- und Reha-Maßnahmen, häuslicher Krankenpflege, Hebammenleistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft, künstlicher Befruchtung und zahnärztlicher Behandlung. Diese Satzungsleistungen sind von Kasse zu Kasse verschieden. Es lohnt sich daher, sich bei Ihrer Krankenkasse direkt zu Ihrem individuellen Fall beraten zu lassen oder die Kassen zu vergleichen.

Leistungskatalog-Zusammenfassung

Zum gesetzlich festgelegten Leistungskatalog der Krankenkassen gehören folgende Leistungen (in alphabetischer Reihenfolge):

• Ärztliche Behandlung
• Arznei- und Verbandmittel
• Auslandsschutz
• Empfängnisverhütung
• Fahrtkosten
• Früherkennung (Gesundheitsuntersuchungen)
• Gesundheitsförderung
• Häusliche Krankenpflege
• Haushaltshilfe
• Heilmittel (z. B. Bäder, Massagen)
• Hilfsmittel (z. B. Sehhilfen, Körperersatzstücke)
• Individualprophylaktische Leistungen
• Kieferorthopädische Behandlung
• Krankengeld
• Krankengeld bei Erkrankung des Kindes
• Krankenhausbehandlung
• Krankheitsverhütung und Vorbeugung (z. B. Impfungen)
• Künstliche Befruchtung
• Kur zur Rehabilitation, Genesung und Vorbeugung
• Mutter-Kind-Kur
• Mutterschaftsleistungen
• Psychotherapie
• Schwangerschaftsabbruch (sofern nicht rechtswidrig)
• Sozialpädiatrische Behandlung
• Zahnärztliche Behandlung
• Zahnersatz
• Zuzahlungsbefreiung